Jak wypełnić deklarację ZUS ZZA

Zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego / zgłoszenia zmiany danych

ZASADY WYPEŁNIANIA ZGŁOSZENIA DO UBEZPIECZENIA
ZDROWOTNEGO/ZGŁOSZENIA ZMIANY DANYCH ZUS ZZA

Formularz ZUS ZZA należy wypełnić w celu zgłoszenia:

• do ubezpieczenia zdrowotnego ubezpieczonego, który z danego tytułu podlega
wyłącznie ubezpieczeniu zdrowotnemu,
• zmiany lub korekty danych osoby ubezpieczonej (z wyjątkiem zmiany danych
identyfikacyjnych, którą należy zgłosić na formularzu ZUS ZIUA oraz korekty kodu tytułu
ubezpieczenia i daty objęcia ubezpieczeniem, która dokonywana jest poprzez
wyrejestrowanie i ponowne zarejestrowanie z prawidłowymi danymi) zgłoszonych na
formularzu ZUS ZZA.
Zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego należy dokonać zgodnie z przepisami ustawy z dnia
27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
(Dz.U. nr 210, poz. 2135 z późn. zm.).
Zgłoszenia do ubezpieczenia dokonuje się w ciągu 7 dni od daty powstania obowiązku
ubezpieczenia.
Osoby, które obejmowane są ubezpieczeniem na zasadach dobrowolności, zgłaszają wniosek
o objęcie ubezpieczeniem w terminie przez siebie wybranym, odpowiednio do umowy zawartej
z właściwym według miejsca zamieszkania oddziałem Narodowego Funduszu Zdrowia.
O wszelkich zmianach w stosunku do danych wykazanych w zgłoszeniu do ubezpieczenia
należy zawiadomić ZUS, w terminie 7 dni od zaistnienia tych zmian.
Ogólne zasady zgłaszania do ubezpieczenia, dokonywania zmian i korekt w
dokumentach zgłoszeniowych, terminy ich przekazywania oraz forma przekazywania
zostały omówione we wstępie do poradnika.

I.
DANE ORGANIZACYJNE

Blok ten powinien być zawsze jednoznacznie wypełniony, tj. powinno być wypełnione tylko
jedno z pól.
• W przypadku pierwszorazowego zgłaszania ubezpieczonego z danego tytułu do
ubezpieczenia zdrowotnego - w polu 01 należy wpisać „X”.
• W przypadku zgłaszania zmiany lub korekty danych (z wyjątkiem danych
identyfikacyjnych ubezpieczonego, które zgłasza się na formularzu ZUS ZIUA, oraz
danych dotyczących kodu tytułu ubezpieczenia, rodzaju ubezpieczenia - obowiązkowe
lub dobrowolne - i terminu jego powstania, które płatnik składek zgłasza poprzez
wyrejestrowanie na formularzu ZUS ZWUA, a następnie złożenie prawidłowego
zgłoszenia) podanych we wcześniej złożonym zgłoszeniu na formularzu ZUS ZZA
ubezpieczonego z danym kodem tytułu ubezpieczenia - w polu 02 należy wpisać:
1 - w przypadku zgłoszenia zmiany danych osoby ubezpieczonej,
2 - w przypadku zgłoszenia korekty danych osoby ubezpieczonej.
Zmiana występuje wtedy, gdy dane uległy zmianie, w stosunku do danych wykazanych
we wcześniej złożonym zgłoszeniu, np. nastąpiła zmiana adresu zamieszkania.
Korekta występuje wtedy, gdy poprawiamy błędy w danych, które popełniliśmy we
wcześniej złożonym zgłoszeniu, np. nieprawidłowo został podany adres zamieszkania.
• Pól 03 i 04 - nie wypełnia się.

II.
DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK

Blok ten należy wypełniać ze szczególną starannością, wpisując dane podane w zgłoszeniu
płatnika składek ZUS ZPA lub ZUS ZFA, a w przypadku zmiany/korekty danych
identyfikacyjnych płatnika składek - dane podane w bloku III dokumentu ZUS ZIPA.
Uwaga!
Zasady podawania właściwego zestawu danych identyfikacyjnych płatnika składek zostały
opisane we wstępie do poradnika.
• W polu 01 - należy wpisać NIP (Numer Identyfikacji Podatkowej) nadany płatnikowi
przez urząd skarbowy, nie oddzielając kreskami poszczególnych członów.
• W polu 02 - należy wpisać REGON nadany płatnikowi przez Główny Urząd Statystyczny
i ewidencjonowany w krajowym rejestrze urzędowym podmiotów gospodarki narodowej
(numer ten może mieć 9 lub 14 znaków i należy go wpisać wraz z występującymi "0").
• Pola 03- 05 - wypełnia płatnik składek będący osobą fizyczną:
w polu 03 - należy wpisać PESEL - numer ewidencyjny nadany przez Rządowe
Centrum Informatyczne Powszechnego Elektronicznego Systemu Ewidencji
Ludności,
• Pola 04 i 05 – wypełnia się wyłącznie w sytuacji, gdy płatnikowi składek nie nadano
numerów NIP, REGON lub PESEL albo jednego z nich.
w polu 04 - w zależności od rodzaju dokumentu należy wpisać:
1 - w przypadku dowodu osobistego,
2 - w przypadku paszportu,
w polu 05 - należy wpisać serię i numer - odpowiednio do kodu wpisanego w pole
04 - dowodu osobistego lub paszportu.
• W polu 06 - należy wpisać nazwę skróconą płatnika, jaka została podana w zgłoszeniu
płatnika składek.
• Pola 07- 09 - wypełnia płatnik składek będący osobą fizyczną:
w polu 07 - należy wpisać nazwisko płatnika składek (poszczególne człony
nazwiska oddzielić kreską),
w polu 08 - należy wpisać pierwsze imię płatnika składek,
w polu 09 - należy wpisać datę urodzenia płatnika składek (dzień/miesiąc/rok), np.
11 09 1947.

III.
DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY ZGŁASZANEJ DO UBEZPIECZENIA

Na podstawie zgłoszenia do ubezpieczenia zakładane jest ubezpieczonemu indywidualne
konto, dlatego blok ten należy wypełnić ze szczególną starannością, wpisując prawidłowo i
czytelnie numery PESEL i NIP, a w razie gdy ubezpieczonemu nie nadano tych numerów lub
jednego z nich - serię i numer dowodu osobistego albo paszportu oraz nazwisko, imię
pierwsze i datę urodzenia.
• W polu 01 - należy wpisać PESEL osoby zgłaszanej do ubezpieczenia nadany przez
Rządowe Centrum Informatyczne Powszechnego Elektronicznego Systemu Ewidencji
Ludności.
• W polu 02 - należy wpisać NIP osoby zgłaszanej do ubezpieczenia (Numer Identyfikacji
Podatkowej) nadawany przez urząd skarbowy, nie oddzielając kreskami poszczególnych
członów.
• Pola 03 i 04 - należy wypełnić wyłącznie w sytuacji, gdy osoba zgłaszana/zgłoszona nie
posiada numerów identyfikacyjnych - NIP lub PESEL lub jednego z nich:
w polu 03 - w zależności od rodzaju dokumentu należy wpisać:
1 - w przypadku dowodu osobistego,
2 - w przypadku paszportu,
w polu 04 - należy wpisać serię i numer - odpowiednio do kodu wpisanego w
pole 03 - dowodu osobistego lub paszportu.

• W polu 05 - należy wpisać nazwisko osoby zgłaszanej/zgłoszonej do ubezpieczenia
(poszczególne człony nazwiska oddzielić kreską).
• W polu 06 - należy wpisać imię pierwsze osoby zgłaszanej/zgłoszonej do
ubezpieczenia,
• W polu 07 - należy wpisać datę urodzenia osoby zgłaszanej/zgłoszonej do
ubezpieczenia (dzień/miesiąc/rok), np. 05 07 1968.

IV.
DANE EWIDENCYJNE OSOBY ZGŁASZANEJ DO UBEZPIECZENIA

• W polu 01 - należy wpisać imię drugie osoby zgłaszanej do ubezpieczenia. Jeżeli osoba
nie posiada drugiego imienia, pole to należy pozostawić niewypełnione.
• W polu 02 - należy wpisać nazwisko rodowe podane w metryce urodzenia.
• W polu 03 - należy wpisać obywatelstwo. Niewypełnienie tego pola oznacza, że osoba
zgłaszana do ubezpieczenia ma obywatelstwo polskie.
• W polu 04 - należy wpisać płeć: K (kobieta), M (mężczyzna).
• Pól 05 i 06 - nie wypełnia się.

V.
TYTUŁ UBEZPIECZENIA

Na podstawie danych podanych w tym bloku gromadzone są na koncie ubezpieczonego dane o
przebiegu ubezpieczenia.
• W polu 01 - należy wpisać, zgodnie z załącznikiem nr 1 do niniejszego poradnika,
sześcioznakowy kod tytułu ubezpieczenia, np. dla osoby bezrobotnej niepobierającej
zasiłku dla bezrobotnych, która nie jest uprawniona do emerytury lub renty oraz nie
przedłożyła orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, kod tytułu ubezpieczenia jest
następujący: 09 11 0 0.
Przy wypełnianiu ostatniego pola kodu tytułu ubezpieczenia należy pamiętać, że orzeczenie
lekarza orzecznika ZUS o:
• całkowitej niezdolności do pracy i samodzielnej egzystencji traktowane jest na
równi z orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności,
• całkowitej niezdolności do pracy jest traktowane na równi z orzeczeniem o
umiarkowanym stopniu niepełnosprawności,
• częściowej niezdolności do pracy lub celowości przekwalifikowania jest
traktowane na równi z orzeczeniem o lekkim stopniu niepełnosprawności.

VI.
DANE O OBOWIĄZKOWYM UBEZPIECZENIU ZDROWOTNYM

Obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu podlegają osoby wymienione w art. 66 ust. 1
ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze
środków publicznych (Dz.U. nr 210, poz. 2135 z późn. zm.).
• W polu 01 - należy wpisać datę, od której dla danej osoby zgłaszanej z danym kodem tytułu
ubezpieczenia powstał obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego (dzień/miesiąc/rok), np. 10
01 2007.

VII.
DANE O DOBROWOLNYM UBEZPIECZENIU ZDROWOTNYM

Dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu podlegają osoby, o których mowa w art. 68 ustawy
z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków
publicznych (Dz.U. nr 210, poz. 2135 z późn. zm.).
• W polu 01 - należy wpisać datę rozpoczęcia ubezpieczenia (dzień/miesiąc/rok), np. 10
01 2007.
• Pola 02 - nie wypełnia się.

VIII.
DANE O ODDZIALE NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA

• W polu 01 - należy wpisać, podany w załączniku nr 1 do niniejszego poradnika,
trzyznakowy kod oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia, do którego zgodnie z
adresem zamieszkania należy osoba zgłaszana/zgłoszona do ubezpieczenia.
• Pól 02 i 03 - nie wypełnia się.

IX.
ADRES ZAMELDOWANIA NA STAŁE MIEJSCE POBYTU

• W polu 01 - należy wpisać kod pocztowy. W przypadku adresu zagranicznego pola nie
wypełnia się (pozostaje puste).
• W polu 02 - należy wpisać miejscowość zameldowania na stałe miejsce pobytu.
• W polu 03 - należy wpisać nazwę gminy lub dzielnicy. W przypadku adresu
zagranicznego pole nie musi być wypełnione (może pozostać puste).
• W polu 04 - należy wpisać nazwę ulicy. Jeżeli w adresie nie występuje nazwa ulicy, pola
nie wypełnia się (pozostaje puste).
• W polu 05 - należy wpisać numer domu. Jeżeli numer domu jest łamany, wpisuje się go
oddzielając numery pochyłą kreską, np. 113/115, a gdy w numerze występuje litera,
wpisuje się dużą literę drukowaną, np. 113B, bez żadnej przerwy.
• W polu 06 - należy wpisać numer lokalu. Jeżeli w adresie nie występuje numer lokalu,
pola nie wypełnia się (pozostaje puste).
• W polu 07 - należy wpisać numer telefonu, poprzedzając go numerem kierunkowym, np.
022 - 221133.
Jeżeli osoba zgłaszana nie posiada telefonu, pola nie wypełnia się (pozostaje puste).
• Pole 08 – wypełnia się w przypadku, gdy adres osoby zgłaszanej do
ubezpieczenia/ubezpieczonej jest inny niż polski. W polu 08 należy wpisać dwuliterowy
symbol państwa (zgodny z załącznikiem nr 2 do niniejszego poradnika) oraz
zagraniczny kod pocztowy.
W przypadku adresu polskiego pola nie wypełnia się (pozostaje puste).

X.
ADRES ZAMIESZKANIA

Pola od 01 do 08 wypełnia się tylko wówczas, gdy adres zamieszkania jest inny niż adres
zameldowania na stałe miejsce pobytu wskazany w bloku IX. Pola wypełnia się odpowiednio, z
zastosowaniem zasad podanych w bloku IX - Adres zameldowania na stałe miejsce pobytu.

XI.
ADRES DO KORESPONDENCJI

Pola od 01 do 09 wypełnia się tylko wówczas, gdy osoba zgłaszana do ubezpieczeń wnioskuje
o przekazywanie korespondencji na inny adres niż wskazany w bloku IX lub X. Pola wypełnia
się odpowiednio, z zastosowaniem zasad podanych w bloku IX - Adres zameldowania na stałe
miejsce pobytu.

XII.
OŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK

• W polu 01 - należy wpisać datę wypełnienia formularza (dzień/miesiąc/rok), np. 15 10
2007.
• W polu 02 - dla potwierdzenia wiarygodności danych, podpis składa płatnik składek lub
osoba przez niego upoważniona.
• W polu 03 - należy umieścić pieczątkę płatnika składek (jeśli płatnik ją posiada).

XIII.
OŚWIADCZENIE OSOBY ZGŁASZANEJ / ZGŁOSZONEJ DO UBEZPIECZENIA

W polu 01 - osoba zgłaszana do ubezpieczenia/osoba ubezpieczona własnoręcznym podpisem
potwierdza zgodność danych zawartych w formularzu ze stanem faktycznym